Aanvraag

Aanvraagformulier

UITLEG PROCES

STAP 1 – U neemt contact met ons op indien u nog geen keurmerk geregistreerde islamitische uitvaartverzorger heeft benaderd. U dient te bellen naar 085 800 1252 of te mailen naar info@djanazahnoodfonds.nl. Het DNF zal dan een uitvaartverzorger toewijzen aan u met wie u deze aanvraag samen moet doen.

STAP 2 – U dient een aanvraag in met de benodigde informatie en documenten die vereist zijn.

STAP 3 – DNF controleert of de aanvraag ontvankelijk, geldig en compleet is. Zo ja, dan ontvangt de uitvaartverzorger officieel de opdracht om de uitvaart te verzorgen.

STAP 4 – DNF vergoedt de kosten voor de uitvaart van de arme overleden moslim (gedeeltelijk of volledig, afhankelijk van de financiële situatie van aanvrager en nabije familieleden).

Met dit formulier dient u een aanvraag in bij het Djanazah Noodfonds (DNF). Het indienen van de aanvraag kan alleen samen gedaan worden met een islamitische uitvaartverzorger die een keurmerk draagt die afgegeven is door de branchevereniging islamitische uitvaartorganisaties Nederland (BIUN).

De informatie die u met dit formulier aan ons geeft, wordt gebruikt om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor hulp en bijstand van het DNF. Met het indienen van dit formulier committeert u zich medewerking te verlenen jegens DNF op o.a. de volgende punten:

U levert alle benodigde informatie en documenten aan voor het indienen van de aanvraag.
U bent bereid om uw aanvraag toe te lichten, ofwel telefonisch ofwel per e-mail.

1. PERSOONLIJKE INFORMATIE

Persoonsgegevens overledene

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum overledene *

Dag

Maand

Jaar

Adres *

Woonplaats *

Postcode *

BSN-nummer overledene *

Datum overlijden *

Dag

Maand

Jaar

*indien persoon nog niet overleden is, dan kun je 1-1-1111 invullen

Plaats overlijden **indien persoon nog niet overleden is, vul dan n.v.t. in

Waar ligt de overledene (of stervende) momenteel? **Geef aan waar overledene ligt, bijv. thuis, ziekenhuis of zorginstelling

Was de overledene moslim? *JaNee

Etnische achtergrond overledene

Upload Paspoort of ID *

Gegevens aanvrager

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Woonplaats *

Postcode *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Wat is de relatie tot de overledene? *

Organisatie of instantie

Hoe bent u terecht gekomen bij het DNF?

2. GEZINSSAMENSTELLING

Gegevens over huishouden

Burgerlijke staat overledene *GehuwdOngehuwd

Uit hoeveel mensen bestaat het huishouden? *

Gezinsleden uit gezamenlijk huishouden **Vul hier de namen in van gezinsleden die 18 jaar en ouder zijn uit een gezamenlijk huishouden en benoem de relatie zoals broer, zus, vader, moeder of partner

3. FINANCIËLE SITUATIE

Was de overledene (gedeeltelijk) verzekerd? *JaNee

Zo ja, wat is het verzekerd bedrag?

Hoeveel euro bedraagt de eigen bijdrage? *Hoeveel euro bedraagt de eigen bijdrage van nabije familieleden of betrokken instanties?

Wat is de reden dat nabije familieleden niet in staat zijn te betalen? *

Is er een inzameling gedaan? *JaNee

Zo ja, door wie en hoeveel is er ingezameld?*Vul in door wie, bijv. familie of een andere partij en benoem het bedrag

Heeft de overledene schulden achtergelaten? Zo ja, hoeveel?

Hebben leden van huishouden van overledene schulden? Zo ja, hoeveel?

Is er bewindvoering betrokken? Zo ja, wie?

Was overledene ingeschreven bij het Nationaal Zakaat Fonds?*Vul cliënt/registratienummer in

Upload Bankafschriften van overledene (betaalrekening en spaarrekening van afgelopen 3 maanden) *

*indien geen toegang mogelijk is tot de bankrekening, upload dan een leeg bestand

Upload Foto bankpas *

*Zorg ervoor dat naam en bankrekeningnummer te zien zijn

Upload Bankafschriften gezinsleden (18+) | huishouden overledene (betaalrekening en spaarrekening van afgelopen 3 maanden)

*indien dit niet van toepassing is, upload dan een leeg bestand

4. UITVAARTVERZORGER

In te vullen door uitvaartverzorger

Naam uitvaartorganisatie *

Naam indiener *

E-mailadres *

Telefoonnummer indiener *

Land van begraven *

Begraafplaats *

Buitenland – welk vliegveld?*Alleen invullen indien begraven in land van herkomst nodig is

Buitenland – adres en stad begraafplaats*Alleen invullen indien begraven in land van herkomst nodig is

Salaat al-Djanazah **Vul in bij welke moskee of begraafplaats

Ligt de overledene momenteel bij een andere organisatie? *Zo ja, waar en bij wie? (bijv. andere uitvaartverzorger of ziekenhuis)

Heeft er officieel overdracht van stoffelijk overschot plaats gevonden? *JaNee

Hoeveel euro is er (aanvullend) nodig? *Hoeveel euro is er nodig vanuit het Djanazah Noodfonds?

Upload offerte (verplicht) *

Upload hier de offerte

Upload bewijs aanvraag bijzondere bijstand

Upload scan/kopie overlijdensakte

Overige opmerkingen

Met de ondertekening van deze overeenkomst bevestigt u (aanvrager en uitvaartverzorger) dat u akkoord gaat met de algemene voorwaarden van het Djanazah Noodfonds en u deze begrepen heeft. Door de akkoordverklaring te ondertekenen gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en de hieronder aangegeven punten:

De gegevens in dit formulier zijn naar waarheid ingevuld.
Aanvrager geeft toestemming voor de verwerking van persoonsgegevens en bijzondere persoonsgegevens van de overledene en van de aanvrager zelf.
De aanvrager verklaart dat de overledene en zijn nabije familieleden (zoals gedefinieerd in de algemene voorwaarden) zich ingespannen hebben om geld te bijeen te zamelen voor de uitvaartkosten en desondanks niet voldoende geld noch andere financiële middelen hebben om de uitvaart te bekostigen.
Aanvrager geeft toestemming om de door hem of haar in dit formulier verstrekte gegevens op te slaan, te archiveren en te gebruiken voor het toetsen van de financiële situatie van de overledene, de indiener van deze aanvraag en de nabije familieleden om te beslissen of de aanvraag in aanmerking komt voor bijstand van het DNF.
Aanvrager en/of nabije familieleden gaan akkoord met het overdragen van volledige autorisatie en opdrachtgeverschap aan het DNF (Djanazah Noodfonds) en de aanvrager en/of nabije familieleden daarmee de volledige beslissingsbevoegdheid en keuzevrijheid afstaan en overdragen aan het DNF met betrekking tot de uitvaart van de overledene in kwestie.
Indien uit onderzoek en controle blijkt dat overledene en de nabije familieleden een niet toereikend geldbedrag ter beschikking hebben waarmee gedeeltelijk de kosten van de uitvaart betaald kan worden, dan dient dit afgegeven en betaald te worden aan het DNF.
Aanvrager zal niet gedurende dit proces, zonder geldige reden en overleg, afhaken van het uitbesteden van deze uitvaart aan het DNF. Indien dit het geval is, behoudt DNF het recht om alle ontstane kosten te verhalen op aanvrager en/of nabije familieleden.
Aanvrager en nabije familieleden zullen meewerken bij een eventuele onderzoek en controle door het DNF naar de financiële situatie van de overledene en de nabije familieleden van de overledene.
Indien fraude blijkt en/of niet alle gevraagde documenten aangeleverd worden die vereist zijn bij een aanvraag bij het DNF, heeft het fonds het recht en is voorbehouden om de kosten achteraf te verhalen en te vorderen van de hierboven genoemde aanvrager en/of nabije familieleden en zal in voorkomend geval aangifte doen bij de politie.